Dar numai în ultimii 4 până la 5 ani a existat un „acord universal” ACOG și SUA

"Până când nu recunoaștem, identificăm și apoi rectificăm problema rasismului instituțional sistemic, progresul în îmbunătățirea rezultatelor obstetricale și pediatrice va fi în cel mai bun caz incremental," Whitham și Dudley au scris, adăugând că crearea unui limbaj uniform pentru a se asigura că toți sugarii cu risc crescut sunt transferați la îngrijirea adecvată este crucială pentru a reduce mortalitatea.

Cercetările anterioare citate de Shah și colegii săi au arătat că bebelușii născuți foarte prematuri sau cu greutăți scăzute la naștere se confruntă cu un risc mai scăzut de mortalitate înainte de externarea în spital dacă unitatea lor oferă niveluri mai ridicate de îngrijire perinatală. Accesul la o facilitate de nivel III – echipat pentru a gestiona nou-născuții cu risc ridicat, oferind ventilație invazivă și neinvazivă și oferind acces la subspecialități pediatrice – mărește șansele de supraviețuire.

Studiul actual a inclus toți sugarii născuți foarte prematuri pentru locuitorii din Illinois din ianuarie 2015 până în decembrie 2016, cu date din registrele certificatelor de naștere și deces din Departamentul de Sănătate din Illinois.

Shah și colegii au evaluat mortalitatea neonatală în primele 28 de zile, prima săptămână și prima zi.

Deoarece majoritatea spitalelor de nivel III din Illinois erau situate în județele urbane, grupul lui Shah a luat în considerare și modul în care locația a afectat accesul la livrare la o unitate de nivel III. Au analizat vârsta gestațională, prezența anomaliilor congenitale, dacă o mamă a primit steroizi prenatali și hipertensiunea maternă, diabetul și caracteristicile sociodemografice.

Studiul a inclus 4.817 sugari născuți la 22-31 săptămâni de gestație. Majoritatea s-au născut la un spital de nivel III după prezentarea maternă acolo (68,5%). Aproximativ 14% s-au născut la un spital de nivel III după transfer prenatal, iar 17% s-au născut la un spital de nivel III.

Sugarii ale căror mame s-au prezentat inițial la spitalele de nivel III pentru naștere au fost mai susceptibile să se nască de femei albe non-hispanice decât de la mame negre sau hispanice.

Rata mortalității neonatale de 28 de zile în rândul tuturor sugarilor din studiu a fost de aproape 12%. Mortalitatea neonatală la 28 de zile a fost de 10,7% în rândul sugarilor ale căror mame s-au prezentat la spitalele de nivel III, de 9,8% în grupul de transfer prenatal și de 17,3% pentru sugarii născuți în spitale de nivel III. Grupul de naștere fără nivel III a avut șanse mai mari de mortalitate decât celelalte grupuri în prima zi și în prima săptămână.

Limitările analizei includ lipsa datelor privind progresia travaliului în momentul în care o femeie a fost internată la spital; de asemenea, nu toate femeile care se prezentau la facilități de nivel III nu erau neapărat adecvate pentru transfer. În plus, cercetătorii nu au putut identifica spitalele din care provin transferurile.

Shah și colegii au ajuns la concluzia că, deși Illinois și SUA continuă să nu atingă obiectivele de îngrijire adecvate riscului, există multe oportunități de a crește transferurile prenatale. O provocare a asigurării îngrijirii neonatale adecvate riscului este lipsa accesului la spitalele de nivel III, în special în zonele rurale, au sugerat aceștia. Cu toate acestea, coordonarea transferurilor poate atenua riscurile care apar odată cu scăderea accesului la ICU neonatale în aceste locații.

Ultima actualizare 18 februarie 2020

Dezvăluiri

Shah și co-autori, precum și Whitham și Dudley, nu au dezvăluit relații relevante cu industria.

Sursa primara

JAMA Pediatrie

Referință sursă: Shah KP și colab "Mortalitatea neonatală după transferul interhospitalar al femeilor însărcinate pentru o naștere iminentă foarte prematură în Illinois" JAMA Pediatr 2020; DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2019.6055.

Sursa secundară

JAMA Pediatrie

Referință sursă: Whitham M și Dudley DJ "Livrarea nou-născuților cu risc ridicat la locul potrivit" JAMA Pediatr 2020; DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2019.6059.

În timp ce pacienții postpartum cu depresie sunt în pericol să nu primească îngrijirea de care au nevoie, furnizorii de obstetrică continuă să se confrunte cu obstacole din partea unui sistem de sănătate cu prea puține resurse pentru a trata acești pacienți.

Pentru început, recunoașterea femeilor care trebuie tratate pentru depresie postpartum "istoric nu a făcut parte din identitatea profesională a unui ginecolog," Tiffany Moore Simas, MD, co-președinte al Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG), Grupul de lucru pentru sănătatea mintală maternă, a declarat pentru MedPage Today.

Sheryl Kingsberg, dr., De la University Hospitals Cleveland Medical Center din Ohio, a declarat pentru MedPage Today că depresia postpartum este cel mai bine înțeleasă dintr-o perspectivă biopsihosocială și că o varietate de factori variind de la trecutul depresiei, istoricul tulburărilor de anxietate, precum și sociocultural și factori interpersonali, toți pot contribui la problemă.

"Un clinician bun ar trebui să se asigure că se adresează tuturor … componentelor," ea a spus.

Screening

Dar numai în ultimii 4 – 5 ani a existat o "acord universal" ACOG și US Preventive Services Task Force (USPSTF) pentru a examina toate femeile însărcinate pentru depresie perinatală.

În februarie 2019, USPSTF și-a actualizat recomandările, afirmând că femeile cu risc crescut de depresie perinatală, inclusiv femeile însărcinate cu risc crescut (cum ar fi cele cu simptome depresive actuale, antecedente de depresie sau supraviețuitoare ale violenței domestice) și cele mai puțin mai mult de un an postpartum fără un diagnostic existent de depresie, ar trebui să fie trimis la consiliere.

ACOG și-a actualizat declarația de recomandare privind screening-ul pentru depresia perinatală în octombrie 2018. Aceștia au spus că toate femeile ar trebui să fie examinate cel puțin o dată pentru depresie și anxietate în perioada postpartum. Mai mult, au afirmat că, dacă o femeie este supusă unui screening pentru depresie în timpul sarcinii, ar trebui să fie supusă unui screening din nou după naștere.

"Există dovezi că screening-ul singur poate avea beneficii clinice, deși inițierea tratamentului sau trimiterea către furnizorii de servicii de sănătate mintală oferă un beneficiu maxim," ACOG a scris.

Consiliul pentru siguranța pacienților în îngrijirea sănătății femeilor, un consorțiu de organizații pentru sănătatea femeilor, face chiar un pas mai departe, a spus Moore Simas, care este profesor la Universitatea din Massachusetts din Worcester. Recomandările lor actuale susțin screening-ul la începutul sarcinii, la 24-28 săptămâni de gestație și postpartum pentru a identifica debutul depresiei la fiecare femeie.

Tipuri de depresie postpartum și tratamente

Odată ce femeile sunt identificate ca având depresie postpartum, este adecvată terapia adecvată. Kingsberg a spus că terapia comportamentală cognitivă este cel mai evident tip de terapie bazată pe dovezi, dar nu există un tip unic de terapie pentru toate femeile. Ea a adăugat că depresia postpartum se manifestă, în general, fie ca depresie mai anxioasă, fie ca depresie plată.

Depresia anxioasă are o aromă de îngrijorare obsesională și ruminare – caracteristicile tulburării obsesiv compulsive (TOC) fără a fi efectiv TOC, a spus Kingsberg. Ea a descris-o ca fiind "ce-ar fi dacă?" gândire: "Ce se întâmplă dacă mă înnebunesc, dacă uit să fac ceva, dacă mă opresc de pe drum spre traficul care se apropie?"

Terapia comportamentală cognitivă poate ajuta femeile să le recunoască "irațional și catastrofal" gânduri ca "invitați neinvitați," ea a adăugat.

Pe de altă parte, există o depresie plată – atunci când o femeie nu are o gamă de emoții, este deconectată și are probleme de legătură cu copilul ei, a remarcat Kingsberg.

"Sistemul lor este oprit, nu pot avea niciun răspuns dopaminic [chiar dacă] oxitocina ar trebui să ofere o legătură afirmativă," A spus Kingsberg. "Terapia cognitiv-comportamentală poate schimba acești neurotransmițători, dar uneori femeile au nevoie de un impuls de antidepresiv în combinație cu terapia comportamentală cognitivă."

În ceea ce privește farmacoterapia, FDA a aprobat recent brexanolonă (Zulresso), primul medicament aprobat special pentru tratarea depresiei postpartum, după o recomandare copleșitoare a unui comitet consultativ al FDA.

Depășirea deficitului de personal

În ciuda acestor terapii disponibile, mulți medici nu știu cum să procedeze atunci când au un pacient care are nevoie de tratament sau, mai rău, se confruntă cu bariere la nivel de sistem, cum ar fi lipsa resurselor în care pot îndruma femeile.

"Nu există suficienți psihiatri, darămite psihiatri perinatali," A spus Moore Simas. "În unele părți ale țării, furnizorii pur și simplu nu sunt acolo. Dacă ridicați telefonul pentru a încerca să găsiți un furnizor … este o așteptare extraordinară ca femeile să aibă grijă."

Kingsberg a spus că, deși unii ginecologi / ginecologi pot fi confortabili să prescrie inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) pentru pacienții cu afecțiuni ușoare până la moderate, de exemplu, ea a menționat că clinicienii ob / ginecologi au întotdeauna nevoie de "unul sau doi psihologi la care pot îndruma pacienții."

"Femeile nu se auto-referă, nu știu unde să meargă," A spus Kingsberg. "Cineva trebuie să le vorbească despre motivele pentru care au aceste gânduri și despre ce este de așteptat."

Ea a adăugat că, în timp ce ginecologii / ginecologii văd femei la vizita de 6 săptămâni după naștere, medicii pediatri ar trebui, de asemenea, să se implice în recomandări, deoarece văd femeile mai des la vizitele copiilor cu copiii lor.

Dar chiar dacă clinicienii pot găsi un furnizor care să-și vadă pacienții, există încă o cantitate extraordinară de stigmatizare asociată cu solicitarea îngrijirii pentru depresia postpartum.

"Chiar dacă o femeie este conștientă de aceasta, s-ar putea să nu vrea să o dezvăluie. Sarcina și postpartum [ar trebui să fie] cel mai fericit moment," A spus Moore Simas.

Ea a spus că a prospect urotrin primit ajutor "nu ar trebui să se bazeze pe o femeie care suferă" – că furnizorii trebuie educați și că trebuie create sisteme pentru a sprijini acești pacienți.

Din fericire, resursele încep să fie puse la dispoziția furnizorilor din unele state prin intermediul programelor de acces la psihiatrie perinatală. În Massachusetts, Moore Simas a contribuit la dezvoltarea sa "MCPAP pentru mame," care a fost lansat în iulie 2014.

MCPAP (Programul de acces la psihiatrie pentru copii din Massachusetts) pentru mame este o intervenție cu trei direcții care constă în formare, educație și truse de instrumente pentru furnizorii de obstetrică, a spus ea. În timpul orelor de lucru în timpul săptămânii, furnizorii "poate ridica telefonul, vorbi cu un specialist în recomandări, poate primi îndrumări" sau chiar consultați-vă față în față.

Alte state au început să adopte programe similare. Wisconsin are proiectul Periscope, care este, de asemenea, conceput pentru a conecta furnizorii la specialiștii psihiatrici perinatali.